В настоящее время в Российской Федерации растет число случаев сочетанной ВИЧ-инфекции и туберкулеза, и касается это не только взрослого, но и детского населения. О распространении туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей рассказывает главный детский фтизиатр–эксперт Минздрава РФ, доктор медицинских наук, профессор Валентина Аксенова.

— Валентина Александровна, в последние годы в стране растет заболеваемость туберкулезом у ВИЧ-инфицированных детей. С чем связано распространение туберкулеза в этой группе пациентов?

— Действительно, распространение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей с каждым годом увеличивается. И это не удивительно. Вызывая нарушения иммунного статуса, ВИЧ-инфекция является мощным фактором развития туберкулеза.

Чтобы понять, насколько эта проблема актуальна для педиатрии, сопоставим цифры: к концу 2013 года в России на учете стояли 4 тыс. больных туберкулезом детей и почти 7 тыс. детей, заразившихся ВИЧ-инфекцией от матерей. В 2014 году впервые выявлены 3 300 больных туберкулезом детей в возрасте до 14 лет и 728 детей с ВИЧ-инфекцией.

В последние годы заболеваемость туберкулезом стабильно составляет 14,5 на 100 тыс. детей. На этом фоне заболеваемость ВИЧ-инфекцией находится на уровне 3,4 на 100 тыс. человек детского населения. На первый взгляд, сложно как-то сопоставлять эти цифры. Однако если посмотреть внимательнее, то можно проследить определенное взаимовлияние. Итак, туберкулезом в нашей стране болеют в основном дети дошкольного возраста. ВИЧ-инфекцией — также дети до 7 лет. То есть, это одна и та же возрастная группа.

— Какие регионы более всего подвержены распространению ВИЧ-инфекции и туберкулеза?

— Наиболее неблагополучны по туберкулезу Сибирский и Дальневосточный регионы. Среди подросткового населения туберкулез наиболее распространен в Южном и Северо-Кавказском округах. По распространению ВИЧ-инфекции лидируют Приволжский край, Уральский и Сибирский федеральный округ. При этом в Дальневосточном регионе ВИЧ-инфекции значительно меньше, чем туберкулеза.

Заболеваемость туберкулезом среди детей с ВИЧ-инфекцией в 40, а среди подростков в 30 раз выше, чем в среднем по России. И это, действительно, катастрофичный показатель.

На первый взгляд, такие высокие показатели заболеваемости могут быть связаны с малой выборкой, поскольку детей с ВИЧ-инфекцией значительно меньше, по сравнению с общей детской популяцией. Однако существуют общепринятые эпидемиологические статистические методы, когда на основании нескольких лет наблюдений выводят средний показатель.

Итак, за 4 года наблюдений среднегодовой показатель заболеваемости составил почти 900 новых случаев на 100 тыс. детей. Таким образом, получается, что и Дальневосточный федеральный округ также выходит на «передовые позиции», независимо от того, что в какой-то год заболеваемость там оказалась меньше, чем в Сибирском, Уральском и Южном федеральном округах.

Эти показатели несколько отличаются от заболеваемости туберкулезом среди ВИЧ-инфицированного взрослого населения. Это можно объяснить тем, что там, где много ВИЧ-инфекции, стали лучше следить за рожденными от ВИЧ-инфицированных лиц детьми.

— Дети какой возрастной группы более всего страдают от туберкулеза?

— Заболеваемость туберкулезом у ВИЧ-инфицированных детей преобладает в возрастной группе до 7 лет. Однако последние два года ВИЧ-инфицированные дети до 7 лет заболевают туберкулезом значительно меньше. Это можно объяснить только тем, что настороженность в перинатальный период стала несколько выше.

В основном заболеваемость туберкулезом характерна для детей на поздних стадиях ВИЧ. Одно время существовало мнение, что дети просто вырастают, и уже в более старшем возрасте заболевают туберкулезом. Но мы видим, что все равно превалируют дети раннего возраста.

Таким образом, прослеживается закономерность: где много ВИЧ-инфекции, там много и туберкулеза. Поэтому у фтизиатров должна быть настороженность, которая в ряде регионов уже есть.

В тех регионах, где много туберкулеза, детей, больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией, значительно меньше, чем там, где распространен ВИЧ. Туберкулезом преимущественно болеют дети до 7 летнего возраста на поздних стадиях ВИЧ.

Конечно, в целом в огромной России число ВИЧ-инфицированных детей не так велико.

Мы провели серьезное исследование, в котором участвовало большинство регионов. Мы взяли данные по детям, больным ВИЧ-инфекцией и туберкулезом, и разделили их на три группы. В первую группу вошли дети, у которых имеется обе инфекции; во вторую — дети из очагов ВИЧ-инфекции, но не больные туберкулезом; в третью — обычные дети с туберкулезом без ВИЧ-инфекции. Оказалось, что причиной развития туберкулеза у детей как с ВИЧ-инфекцией, так и без ВИЧ-инфекции в основном является очаг туберкулеза и, как правило, семейный очаг.

Еще одна причина, о которой мы постоянно говорим, — это отсутствие изоляции. Как правило, туберкулезом заболевают малыши как из очагов инфекции, если мы их не изолируем и проводим неконтролируемую химиопрофилактику, так и при наличии ВИЧ-инфекции. Конечно, на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, которая характеризуется снижением иммунитета, дети заболевают туберкулезом чаще.

— Какие методы вы используете для выявления туберкулеза у детей?

— Чем более тяжелый и распространенный процесс туберкулеза у детей, тем чаще он выявляется при обращении к врачу. При этом самое неприятное, что туберкулез мы выявляем, как правило, уже на четвертой стадии СПИДа.

Какой основной метод выявления туберкулеза? Конечно, туберкулин-диагностика, а сейчас появились и современные методы вроде Диаскинтеста. Однако какой бы процесс не выявлялся у детей, у каждого второго ребенка с ВИЧ-инфекцией наблюдается отрицательная чувствительность к тестам, поэтому диагностировать туберкулез у таких детей на ранних стадиях крайне сложно.

— В последнее время идет очень много дискуссий по поводу вакцинопрофилактики. Насколько эффективна используемая в настоящее время вакцина против туберкулеза, и подходит ли она детям с вирусом иммунодефицита?

— Вакцина БЦЖ, которая используется в стране в настоящее время, спасает детей от генерализированных форм туберкулеза. Поскольку вакцина живая, риск возникновения осложнений на фоне снижения иммунитета наиболее высок. При этом в ближайшее 10 лет нам новой вакцины ждать не приходится. Что же нам делать с ВИЧ-инфицированными детьми — вакцинировать или не вакцинировать?

Мы сопоставили три группы детей. Первая группа — это ВИЧ-инфицированные дети, случайно при рождении получившие вакцину от туберкулеза. У них у всех есть рубчики, но туберкулин-диагностика опять не работает. Новый современный метод — Диаскинтест — тоже оказался бессилен. Чувствительность туберкулина и Диаскинтеста идентичная. Чем менее выражена ВИЧ-инфекции в зависимости от CD4-клеток, тем тяжелее диагностировать туберкулез. Чувствительность, как и при туберкулине, очень низкая, и редко бывает положительной при низком количестве CD4-клеток. Тогда как клиническая структура четко показывает, что у детей с ВИЧ-инфекцией сразу же возникают тяжелые распространенные процессы туберкулеза.

Можно долго говорить обо всех этих параметрах, но я приведу только один пример, который четко говорит о том, что ни один ВИЧ-инфицированный ребенок не должен заболеть туберкулезом. Этот ребенок лежит у нас уже почти два года. Перечень туберкулезного диагноза у него занимает целый лист. У него диссеминированный туберкулез, туберкулез внутригрудных узлов, туберкулез периферических лимфатических узлов, туберкулез подкожной клетчатки, туберкулез передней поверхности грудины, полисерозит, перикардит, асцит и полный букет другой патологии. У нас не должно быть таких детей, они не должны так болеть! И хотим мы того или нет, работает вакцина или не работает, мы должны об этом думать.

— В настоящее время у нас растет число детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Какая работа проводится с этими детьми?

— Сегодня ВИЧ-инфицированные женщины получают антиретровирусную терапию и продолжают жить, они желают рожать и рожают.

Только за один 2013 год в России зафиксировано 15 тыс. родов у ВИЧ-инфицированных женщин, при этом какая-то доля детей все равно инфицируются. Только за один год наше детское население пополнила почти 1000 ВИЧ-инфицированных детей.

В этой ситуации на первый план выходят профилактические мероприятия. Но если мы не будем работать совместно со специалистами по ВИЧ-инфекции, мы не сможем принять какие-либо эффективные меры. Мы должны знать о каждом ребенке, который находится в очаге ВИЧ-инфекции. ВИЧ-инфицированный он или не ВИЧ-инфицированный, какое он получает превентивное лечение. Это основная, обязательная и приоритетная работа.

Дети до 7 лет могут заразиться и туберкулезом, и ВИЧ-инфекцией только от родителей. Поэтому эта группа населения наиболее проблемная.

Несмотря на то, что существует большой риск получения отрицательной реакции на вакцинацию, все-таки риск заболеть туберкулезом среди малышей в группе, где не окажется ВИЧ-инфекции, очень большой. По этой причине по новому календарю вакцинопрофилактики принято решение о том, что дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, должны вакцинироваться в условиях родильного дома. Эффективно это или нет — не известно. Как показывают представленные клинические материалы, эффективность вакцинации у тех, кто заболел туберкулезом, довольно низкая, несмотря на наличие поствакцинального рубца. Но количество вакцинированных детей, которые в итоге не окажутся ВИЧ-инфицированными, слишком высоко, поэтому на первое место мы должны ставить профилактические мероприятия.

На первом этапе мы должны четко работать с врачом акушером-гинекологом и инфекционистом, а на втором этапе — с фтизиатрами и врачами-инфекционистами.